Organ Genetalia Feminina

A. PELVIS

Pelvis merupakan cincin yang terdiri dari tulang inominata dan sacrum yang dihubungkan oleh ligamen.

 Tulang inominata terdiri dari os ilium, ischium dan pubis. Masing-masing berperan dalam menjaga stabilitas 3 dimensi pelvis. Stabilitas pelvis tidak hanya tergantung

pada struktur tulang tetapi juga pada struktur ligamen-ligamen yang kuat yang menghubungkan tulang-tulang tersebut.

Berdasarkan bentuk pintu atas panggul (PAP) , dapat dibagi atas 4 jenis pelvis (Caldwell & Moloy)
1. Tipe android (pria normal)
2. Tipe gyneacoid (wanita normal)
3. Tipe antropoid
4. Tipe platipeloid

      Stabilitas pelvis tergantung pada integritas weight bearing dari sacroiliaca komplek bagian posterior. Ligamen-ligamen posterior yang kuat terdiri dari ligamen sacroiliaca, sacrotuberosum, dansacrospinosum. Ligamen sacroiliaca posterior merupakan ligamen yang paling kuat karena mempertahankan posisi normal sacrum pada cincin pelvis. Ligamen iliolumbal menghubungkan prosesus  transversus lumbal 5 dengan crista iliaca. Ligamen  lain yang kuat adalah ligamen sacrospinosum yang tersusun secara transversal daru sisi lateral dari sacrum menuju spina ischiaca, mempertahankan eksternal  rotasi dari cincin pelvis.

        Ligamen sacrotuberosum komplek terbentang dari sakroiliaca komplek posterior menuju ligamen sacrospinosum dan meluas ke tuberositas ischii. Ligamen-ligamen yang kuat tersebut mempertahankan “vertical shearing” pada hemipelvis. Jadi ada dua ligamen yaitu sacrospinosum dan sacrotuberosum yang terletak 90 derajat satu dengan yang lain, sebagai pertahanan kedua kekuatan utama pelvis yaitu external rotasi dan vertical shearing.

      Selain organ, cincin pelvis juga dilewati oleh pembuluh darah dan syaraf. Cabang utama arteri iliaca communis didalam pelvis diantara sendi sacroiliaca dan incisura ischiadica major. Bersama dengan vena, saraf lumbal dan plexus sacralis, sangat rentan terhadap fraktur, khususnya yang mengenai bagian posterior cincin pelvis. 

Anatomi tulang yang membentuk cincin pelvis :  

• Os sacrum

Berbentuk segitiga dengan batas cranial dan apex menghadap ke caudal. Mempunyai 5 permukaan yaitu :

1. Permukaan ventral disebut facies pelvina, berbentuk konkaf dan menghadap ke kavum pelvis. Di bagian medial terdapat garis-garis trasversal yang merupakan sisa dari batas masing-masing ruas disebut linea trasversae. Pada ujung masing-masing garis terdapat lubang-lubang yang disebut foramina sacralis ventralis.
2. Permukaan dorsal disebut facies dorsalis. Pada bagian medial terdapat satu rigi yang disebut crista sacralis media. Disebelahnya terdapat suatu crista lagi yang disebut crista sacralis intermedia. Disebelah lateral dan crista sacralis intermedia terdapat 4 pasang lubang yang disebut foramen sacralis posterior. Cornu sacrale yang terdapat di daerah apex membatasi suatu lubang yang disebut hiatus sakralis. Garis-garis di lateral foramen sacralis posterior disebut crista sacralis lateralis.
3. Permukaan ventrocranial yang disebut basis ala sacralis. Ke arah dorsal dari ala sacralis terdapat suatu tonjolan yang disebut processus articularis superior. Kearah medialnya terdapat suatu teknik yang disebut incisura vertebralis superior.
4. Permukaan caudal disebut apex.
5. Permukaan lateral disebut partex lateralis yang terletak disebelah lateral dari foramina sacralia.

• Os coxae

Kedua os coxae akan bertemu disebelah ventral dan berhubungan satu sama lain disebut simfisis pubis .Tulang ini terdapat dari os ilium, ischiadiadica dan pubis yang bertemu pada suatu cekungan disebelah lateral yang disebut acetabulum. Di bawah acetabulum terdapat lubang besar disebut foramen obturatorium yang pada orang dewasa tertutup oleh membrana obturatoria. 

• Os ilium

Merupakan bagian cranial dari 2 bagian, yaitu:

1. Alae ossis ilii yang mempunyai dataran yang menghadap ke kavum pelvis, lebar, cekung disebut fossa illiaca. Tepi kranialnya melengkung disebut crista iliaca. Dataran yang menghadap ke lateral disebut facies external / glutea. Disebelah ventral crista iliaca berhenti sebagai spina iliaca anterior superior (SIAS), di sebelah posterior sebagai spina iliaca anterior inferior.

• Corpus ossis ilii terletak disebelah kaudal linea arcuata, merupakan bagian yang tebal, yang disebelah lateral ikut membentuk acetabulum. Tepi belakang merupakan takik yang besar disebutincisura inchiadica major, ke arah caudal berakhir sebagai tonjolan disebut spina inchiadica, dibawahnya terdapat incisura ishiadica minor.

• Os ischii

   Terdiri dari korpus yang ikut membentuk acetabulum, ramus suprior dan ramus inferior. Corpus osis ilium melanjutkan diri sebagai corpus ossis ischii yang disebelah caudal melekuk dan mempunyai bulatan yang kasar disebut tuber iscciadicum (tulang duduk). Ke ventral melanjutkan diri sebagai ramus inferior ossis ischii. 

• Os pubis

    Terdiri dari corpus, ramus superior dan ramus inferior. Ramus superior dan inferior bertemu di sebelah ventral sebagai simfisis pubis. Pada pangkal ramus superior di sebelah atas foramen obturatorium terdapat sulcus obturatorius. Pada tepi atas ramus superior di sebelah atas foramen obturatorium terdapat sulkus obduratorius. Pada tepi atas ramus superior lateral darisimfisis pubis terdapat tonjolan disebut tuberculum publicum. Foramen obturatorium dibatasi oleh ramus superior dan inferior ossis ischii, ramus superior dan inferior ossis pubis. Tepi bawah ramus inferior ossis pubis kanan dan kiri membentuk sudut arcus pubis.  

2. PATOFIOLOGI PELVIS
• Osteomielitis

    Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sacro iliaca. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuknya tak beraturan, biasanya dengan sekwester yang multiple. Sering terlihat skerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fisura. Bedanya dengan tuberkolosis ialah destruksi berlangsung lebih cepat dan pada tuberkolosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu diperkirakan kemungkinan keganasan.  

• Osteosarkoma

    Merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk kebanyakan penderita berumur antara 10-25 tahun. Jumlah kasus meningkat lagi setelah berumur 50 tahun yang disebabkan oleh adanya  degenerasi maligna, terutama penyakit paget. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan (ossifikasi) dalam jaringan tumor sehingga gambaran radiologinya variable bergantung pada banyak sedikitnya pada penulangan yang terjadi pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis. 

• Sarkoma Ewing

    Merupakan jenis tumor ganas yang pembesarannya terjadi dengan cepat, biasanya dalam beberapa minggu tampak destruksi tulang yang luas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar karena infiltrasi tumor ke jaringan sekitar tulang. Kadang- kadang tumor ini pada metafisis tulang panjang sehingga sulit di bedakan dengan osteosarkoma. Tumor ini kadang- kadang memberikan gambaran radiologik yang sukar dibedakan dengan osteomielitis.    

3. KLASIFIKASI FRAKTUR PELVIS

      Fraktur pelvis sulit untuk diklasifikasikan karena banyak sekali pola fraktur yang terjadi. Beberapa penulis mengklasifikasikan fraktur pelvis tersebut berdasarkan pola fraktur, mekanisme trauma dan anatomi. Berikut ini kami ajukan klasifikasi fraktur pelvis, yaitu :

      TILE mengklasifikasikan fraktur pelvis menjadi 3 kelompok yaitu :

1. Tipe A : Meliputi fraktur pelvis yang stabil

A1 :Fraktur avulsi tanpa gangguan cincin

Biasanya berlokasi di anterosuperior atau anteroinferior spina iliaca. Bisa juga terjadi pada tuberositas ischium akibat kontraksi kuat otot hamsring. 

A2 : Fraktur cincin pelvis tanpa peranjakan.

A3: Fraktur transversal pada sacrum dan coccyx tanpa melibatkan

      cincin pelvis

2. Tipe B : Meliputi fraktur-fraktur yang stabil secara vertical tetapi tidak stabil secara horisontal.

B1 : Trauma konversi anteroposterior terdiri dari 3 stadium yaitu

Stadium 1 : Pemisahan simfisis pubis < 2,5 cm tanpa 

  keterlibatan cincin pelvis posterior

Stadium 2 : Pemisahan simfisis pubis > 2,5 cm dengan

  kerusakan pada cincin pelvis posterior      unilateral

Stadium 3: Pemisahan simfisis pubis > 2,5 cm dengan   kerusakan cincin pelvis posterior  bilateral

B2 : Trauma kompresi lateral (ipsilateral)

Tidak stabil pada rotasi internal melibatkan cincin anterior dan posterior dari hemipelvis ipsilateral

B3 : Trauma kompresi lateral (kontralateral)

Tidak stabil pada rotasi internal dan terdapat keterlibatan cincin pelvis anterior kontralateral terhadap trauma posterior  

3. Tipe C :Meliputi fraktur yang tidak stabil baik yang secara vertikal maupun horisontal.Dibagi menjadi 3 tipe yaitu:

C1 : Kerusakan pada pelvis anterior dan porterior ipsilateral dengan instabilitas vertikal dan horisontal pada hemipelvis yang terkena.

C2 :   Pemisahan hemipelvis bilateral dengan istabilitas rotasional dan vertical yang bermakna.

C3 :   Fraktur pelvis manapun yang disertai dengan fraktur acetabulum

Fraktur tipe ini biasanya diakibatkan oleh trauma dengan energi tinggi dengan instabilitas ligament atau tulang yang komplit. 

Conolly dan Hedberg mengklasifikasikan fraktur pelvis dalam dua jenis :

1. Fraktur Mayor

Jika fraktur mengakibatkan garis transmisi berat badan dari tulang punggung menuju acetabulum atau fraktur melibatkan ramus pada kedua sisi dari simphisis pubis. Fraktur mayor meliputi fraktur dari acetabulum, fraktur dari hemipelvis, fraktur bilateral dari rami pubis, pemisahan simphisis pubis, dan fraktur dari sacrum. 

2. Fraktur Minor

Fraktur minor meliputi fraktur unilateral dari rami pubis, fraktur ilium yang terisolasi, dan avulse dari pelvis. Conology dan Hedberg mendapatkan bahwa dari 109 pasien dengan fraktur mayor 28 diantaranya meninggal. Ternyata klasifikasi sederhana ini mempunyai dampak prognosis yang nyata.

Key dan Cowell mengklasifikasikan fraktur pelvis menjadi 4 tipe, dimana klasifikasi ini mempunyai makna yang penting dalam prognosa dan telah digunakan selama lebih dari tiga decade yaitu sebagai berikut :

1) Tipe I : fraktur tulang tunggal tanpa diskontinuitas             cincin pelvis terdiri dari:

(a) Fraktur avulse : -Spina Iliaca Anterior Posterior

            - Spina Iliaca Anterior posterior

                    - Tuberositas Ichium

(b) Fraktur pubis atau ischium 

(c) Fraktur alae os ilium (Duverney)

       (d) Fraktur os sacrum

       (e) Fraktur atau dislokasi coccyx  

2)  Tipe II : Patahan tulang pada cincin pelvis meliputi

(a)    Fraktur kedua ramus ipsilateral

(b)   Fraktur di dekat atau subluksasi symphisis pubis

(c) Fraktur didekat sendi sakroiliaca atau         subluksasi sendi sacroiliaca 

3)  Tipe III : Patahan ganda (2) pada cincin pelvis

       (a)   Dua buah fraktur vertical atau dislokasi pubis

       (b)   Dua buah fraktur vertical atau dislokasi pelvis

       (c)   Fraktur multiple yang berat 

4)  Tipe IV : Fraktur acetabulum

       (a)  Tanpa peranjakan (undisplaced)

       (b)  Dengan peranjankan (displaced)  

4. MEKANISME DASAR CEDERA PELVIS

Ada 4 mekanisme dasar cedera pelvis, yaitu:

1. Kompresi antero posterior

Cedera ini biasanya tekanan yang kuat dari anterior ke posterior, terjadi fraktur ramus pubis atau terbukanya tulang inominata (menjauh satu sama lain dan rotasi external), dan disrupsi simfisis yang disebut open book frakture. Di posterior ligamentum sacroiliaca robek atau terjadi fraktur ilium bagian posterior.

2. Kompresi Lateral

Tekanan dari samping menyebabkan pelvis mengalami endorotasi dan mengalami fraktur. Biasanya terjadi pada kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian. Di anterior ramus pubispada satu atau dua sisi terjadi fraktur. Di posterior terjadi regangan sacroiliaca yang hebat atau fraktur ilium pada sisi trauma atau sisi yang berlawanan. Jika cedera pada sacroiliacamenyebabkan peranjakan yang hebat dapat menyebabkan fraktur instabil.

3. Vertical Shear

Terjadi vertical displacement pada satu tulang inominata, fraktur ramus pubis dan regio sacroiliaca. Biasanya terjadi pada orang yang jatuh pada ketinggian dalam keadaan menumpu pada satu kaki. Fraktur yang diakibatkannya terutama instabil dan berat, dengan robekan jaringan lunak serta pendarahan retroperitorial. 

4.   Kombinasi Kompresi lateral dan rotasi

Fraktur ini menyerupai gagang ember (bucket handle), dimana terjadi fraktur ramus pubis pada sisi yang berlawanan dengan traumanya, sedang tepi sacrum atau ilium remuk dan terbelah  pada sisi trauma. Jika terjadi frakur pada os sacrum, maka pleksus sacralis mungkin terkena. 

5. PEMERIKSAAN KLINIS FRAKTUR PELVIS

    Pemeriksaan tentang adanya fraktur pelvis ini harus dilakukan secara cermat, mengingat pada fraktur ini sering terjadi pendarahan, sehingga kita harus memperhatikan airway, breating, dan sirkulasi dari penderita saat datang. Semua pasien dengan riwayat trauma abdomen, simpisis atau  trauma extrimitas bawah harus dicurigai adanya trauma pelvis. 

A. Anamnesa

   Informasi yang dapat diperoleh dari anamnesa antara lain riwayat trauma yang dapat memberikan petunjuk tentang tipe fraktur yang mungkin terjadi beserta komplikasinya. Nyeri hebat pada kantung kemih dapat diketahui adanya kerusakan pada traktus urinarius, siklus menstruasi pada wanita untuk memastikan apakah darah yang keluar dari alat kelamin akibat trauma atau akibat menstruasi ataukah wanita tersebut dalam keadaan hamil, makan dan minum yang terakhir, hal ini berkaitan dengan  cara anastesi yang yang akan dipakai.

B. Pemeriksaan Fisik

   Sebaiknya dilakukan secara cepat, pada umumnya penderita berada dalam keadaan tidak sadar. Pemeriksan fisik secara keseluruhan meliputi jalan nafas, aktifitas jantung, syok serta pendarahan keluar. Pemeriksaan di daerah pelvis akan didapatkan krepitasi, pembengkakan perineum dan pelvis, echynosis, laserasi, deformitas, nyeri tekan, irregularitas simfisis pubis, disamping itu juga terdapat beberapa luka yang dapat mengaburkan diagnosa dan keterlambatan dalam penatalaksanaan secara tepat.

   Abdomen seharusnya dipalpasi dengan hati-hati. Adanya iritasi mengarah pada kemungkinan pendarahan interperitoneal. Cincin pelvis dapat ditekan secara perlahan-lahan dari samping atau dari belakang ke depan. Rasa nyeri yang dirasakan diatas regio sacroiliaca sangat penting karena dapat menandakan adanya destrupsi pada bagian posterior. Pemeriksaan rectal toucher dapat menemukan rasa nyeri coccygeus dan os sacrum. Jika prostat sulit diraba pada rectal toucher diduga prostat terlepas yang menandakan trauma uretra.

   Ketidakmampuan kencing dan adanya darah pada meatus externa merupakan tanda rupture uretra. Namun tidak ada darah pada meatus externa mungkin mengalami spasme, sehingga menghambat aliran urin.

   Penentuan stabilitas pelvis dapat dilakukan secara mudah, yaitu dengan:

• Masing-masing tangan pada spina iliaca anterior posterior dan menekan hemipelvis. Pada Fraktur tipe “open book” terjadi rotasi externa yang maksimal dan dapat menutup pada kompresi kedua spina iliaca.
• Meletakkan satu tangan pada crista iliaca pelvis dan tangan lain melakukan traksi pada kaki. Pemeriksaan ini untuk mendiagnosa peranjakan secara vertical.

  b. Qrgan Genitalia feminina

Vulva (pudendum) adalah terminologi terapan untuk genitalia feminina externa.

Labia majora adalah tonjolan berupa lipatan kulit berambut mulai dari mons pubis sampai pertemuannya di posterior pada garis tengah perineum. Labia majora adalah ekuivalen scrotum pada pria.

Labia minora terletak antara labia minora berupa bibir berkulit lembut yang bertemu di posterior membetuk lipatan tajam disebut fourchette. Di anterior menyelubungi clitoris membentuk preputium clitoridis di anterior dan frenulum di posterior.

Vestibulum adalah area yang diselubungi labia minora dan mengandung orificium urethra externum (terletak kira-kira di posterior clitoris) dan orificium vagina.

Orificium vagina pada wanita perawan terdapat lapisan tipis mukosa disebut hymen. Bentuk hymen berupa perforata untuk dilalui darah menstruasi, dapat juga berbentuk annular, semilunar, septal (cribriformis). Sangat jarang yang berbentuk imperforata yang dapat menyebabkan distensi vagina oleh darah menstruasi (haematocolpos). Pada saat coitus pertama, hymen akan robek umumnya pada bagian posterior atau posterior lateral, dan setelah melahirkan tidak ada yang tersisa dari hymen kecuali berupa karunkula disebut caruncula hymenales (myrtiformis).

Glandula Bartholin’s (kelenjar vestibularis terbesar) adalah sepasang kelenjar berbentuk lobula, pea-sized, menghasilkan mucus yang dikeluarkan pada bagian posterior labia minora.

Di anterior, masing-masing glandula tumpang tindih dengan bulbus vestibuli—suatu massa jaringan erektil cavernosa ekuivalen dengan bulbus spongiosum pada pria. Jaringan ini berjalan ke depan menyelubungi bulbospongiosus sepanjang sisi vagina kemudian berujung di klitoris.

Aspek Klinis

Pada saat melahirkan introitus vagina dapat diperlebar dengan melakukan incisi pada perineum (episiotomy). Episiotomy dimulai dari fourchette kemudian ke arah medio-lateral pada sisi kanan kira-kira 3 cm (1 ½ inci). Kulit, epitel vagina, jaringan lemak subkutan, corpus perinealis dan m. transversus perinei superficialis terincisi pada tindakan ini.

           VAGINA

Vagina menyelubungi cervix uteri kemudian berjalan ke bawah dan ke depan sepanjang dasar pelvis untuk membuka ke vestibulum.

Cervix uteri terproyeksi ke bagian anterior atap (superior) vagina sehingga alur servix uteri lebih dangkal di anterior (panjang dinding vagina 7,5 cm (3 inci)) dan di posterior lebih dalam (panjang dinding vagina 10 cm (4 inci). Atas dasar itu, alur cervix uteri dibagi menjadi fornix anterior, posterior dan lateral.

Terdiri dari 3 lapisan: lapisan terluar, berupa jaringan areolar, lapisan tengah, otot polos, lapisan dalam (dekat introitus), lapisan epitel squamous stratified yang membentuk rugae. Tidak memiliki kelenjar tapi selalu lembab oleh sekresi servix uteri. Pada masa pubertas sampai menopause terdapat bakteri Lactobacillus acidophilus yang memproduksi asam laktat untuk menjaga agar keasaman tetap pada pH 4,9 sampai 3,5 sehingga mikroba patogen tidak masuk ke vagina.

Hubungan

-          Anterior           : dasar vesica urinaria dan urethra (melekat pada dinding anterior vagina)

-          Posterior          : dari bawah kemudian naik mulai dari canalis analis (diantaranya terdapat corpus perinealis), rectum dan kemudian peritoneum kantong Douglas menutupi seper-empat bagian atas dinding posterior vagina.

-          Lateral             : m. levator ani, fascia pelvis dan ureter yang terletak dekat dengan fornix lateralis.

Bagi yang tidak mengetahui anatomi, tidak menyadari bahwa jalannya uterus ke arah atas dan ke depan dari vagina. Jika instrumen atau IUD (intra uterine device) dimasukkan ke arah belakang melalui fornix posterior, dapat menembus cavitas peritoneal dan mengakibatkan peritonitis.

Perdarahan

Suplai arteri berasal dari a. iliaca interna melalui cabang-cabang  yaitu a. vaginalis, a. uterina (rami vaginales), a. pudenda interna dan a. rectalis media (rami vaginales). Pleksus vena-vena mengalirkan darah melalui v. vaginalis menuju v. iliaca interna.

Aliran Limfatik

• Sepertiga atas menuju nodus limfatikus iliaca interna dan eksterna
• Sepertiga tengah menuju nodus limfatikus iliaca interna
• Sepertiga bawah menuju nodus limfatikus inguinalis superficialis

Struktur Vagina

Vagina dan cervix dilapisi epitel squamous stratified, tidak mengandung glandula dan lubrikasinya sebagian dilakukan oleh mucus cervix dan sebagian oleh sel-sel epitel desquama vagina. Pada wanita nullipara, dinding vagina memiliki rugae, tapi akan menjadi lebih halus setelah melahirkan.

Di bawah lapisan epitel terdapat lapisan tipis yang memisahkannya dengan lapisan muskular dengan rangkaian serabut otot polos yang saling berkait (criss cross). Lapisan otot ini tergabung dalam selubung kapsul fasial yang bercampur dengan jaringan ikat sekitar pada pelvis, sehingga vagina benar-benar tersokong.

Pada wanita tua, panjang dan diameter vagina menyusut. Cervix tidak terproyeksi jauh ke dalam vagina sehingga fornix tidak jelas.

UTERUS

Uterus berbentuk buah pir, panjang 7,5 cm (3 inci), terdiri atas fundus, corpus dan cervix. Kedua tuba uterina (Salpinx; Fallopian) masuk pada sudut superolateral (cornu) fundus.

Corpus uteri menyempit pada bagian ‘pinggang’ disebut isthmus, berlanjut menjadi cervix yang dicakup kira-kira setengah cervix oleh vagina; perlekatan ini membatasi bagian supravaginalis dan cervix bagian vagina (cervix vaginalis).

Luas isthmus 1,5 mm, menandakan perbedaan dengan corpus uteri tetapi secara histologi mucosanya sama dengan endometrium. Isthmus adalah bagian uterus yang menjadi segmen bawah saat kehamilan.

Cavitas uteri pada corpus uteri berbentuk triangular pada potongan coronal, tetapi pada potongan sagital tidak lebih dari sebuah celah. Cavitas uteri berhubungan melalui ostium uteri internum dengan canalis cervicis uteri yang kemudian membuka ke vagina melalui ostium uteri externum.

Pada wanita nullipara, ostium externum berbentuk sirkuler tetapi setelah melahirkan menjadi celah transversal dengan labium anterius dan posterius.

Cervix wanita tidak hamil memiliki konsistensi lubang hidung, pada saat hamil konsistensi bibir.

Pada masa kehidupan fetal cervix lebih besar dari corpus; pada masa kanak-kanak (uterus infantile) cervix masih memiliki ukuran dua kali ukuran corpus tetapi selama pubertas uterus membesar sebesar ukuran dewasa dan proporsinya berkembang sesuai perkembangan tubuh.

Uterus pada wanita dewasa melekuk antara ostium dan corpus ke depan kira-kira pada tingkat ostium internum membentuk sudut 170°, disebut uterus anteflexi. Selain itu, axis cervix membentuk sudut 90° dengan axis vagina disebut uterus anteversi. Sehingga secara garis besar uterus terletak pada bidang horizontal.

Uterus retroversi jika axis cervix ke atas dan ke belakang. Normalnya pada pemeriksaan vagina bagian terbawah cervix melipat pada labia anterior cervix; pada uterus retroversi baik ostium atau labia posterior adalah bagian yang tampak.

Uterus retroflexi jika axis corpus uterus ke atas dan ke belakang dihubungkan dengan axis cervix.

Dua kondisi ini (retroversi dan retroflexi) sering bersamaan, mungkin saja mobile dan tanpa gejala-gejala seperti distensi vesica urinaria atau terjadi perkembangan yang anomali. Pada kasus yang jarang, dapat terjadi karena perlekatan, endometriosis atau tekanan tumor pada bagian depan uterus.

Hubungan

-          Anterior           : corpus berhubungan dengan excavatio vesicouterina dan terletak di permukaan superior vesica urinaria atau dapat juga di atas intestinum tenue. Cervix pada bagian atas vagina (portio supravaginalis cervicis) berhubungan langsung dengan vesica urinaria, hanya dipisahkan oleh jaringan ikat. Cervix pada bagian bawah vagina (portio vaginalis cervicis) terdapat fornix anterior dan bagian-bagian di depannya.

-          Posterior          : terdapat excavatio rectouterina (kantung Douglas) dengan intestinum di dalamnya.

-          Lateral             : lig. latum (lig. broad) dan isinya; ureter terletak 12 mm lateral terhadap portio supravaginalis cervicis.

Aspek Klinis

Satu hal terpenting yang banyak berhubungan dengan klinis pada regio ini yaitu ureter pada portio supravaginalis cervicis. Pada tempat ini ureter terletak sedikit di atas tingkat fornix lateralis, ureter melintas di bawah a.v. uterina dalam ligamentum latum. Pada tindakan hysterectomy, ureter dapat dipisahkan saat melakukan klem a.v uterina, khususnya ketika anatomi pelvis telah berubah karena operasi sebelumnya, massa fibroid, infeksi atau infiltrasi keganasan.

Jika uterus membesar ke lateral, ureter akan tertekan, dapat terjadi hydronefrosis bilateral sehingga menimbulkan uremia.

Hubungan terdekat ureter pada fornix lateral dapat digunakan sebagai cara pemeriksaan batu ureter karena dapat dipalpasi pada pemeriksaan vagina.

Perdarahan

Arteri uterina (berasal dari a. iliaca interna) berjalan dalam dasar ligamentum latum dan melintas di atas serta tepat menekuk pada ureter untuk menuju uterus setinggi ostium internum, kemudian naik dan membelit uterus, mensuplai corpus, dan beranastomosis dengan a. ovarica. Arteri uterina juga memberi cabang descendens ke cervix dan cabang ke bagian atas vagina. Vena-vena berjalan bersama-sama arteri dan mengalirkan ke v. iliaca interna, tetapi juga berhubungan dengan plexus vena pelvis yaitu plexus venosus vaginalis dan plexus venosus vesicalis.

Aliran Limfatik

1. Fundus bersama-sama dengan ovarium dan tuba uterina mengalir ke sepanjang pembuluh limfe ovarica menuju nodus limfatikus oarticus, sebagian dari beberapa kelenjar limfatik yang melintas sepanjang lig. teres uteri menuju nodus limfatikus inguinalis.
2. Corpus mengalir melalui ligamentum latum menuju nodus limfatikus yang terletak sepanjang a.v. iliaca externa.
3. Cervix mengalir ke tiga tempat: di lateral dalam lig. latum, menuju nodus limfatikus iliaca externa; di postero-lateral sepanjang a.v. uterina menuju nodus limfatikus iliaca interna; dan di posterior sepanjang lipatan rectouterina menuju nodus limfatikus sacralis.

Selalu lakukan pemeriksaan nodus limfatikus inguinalis pada kecurigaan carcinoma corpus uteri karena dapat terlibat dalam penyebarannya sepanjang lig. latum.

Struktur

Corpus uteri ditutupi oleh peritoneum kecuali di anterior di atas vesica urinaria pada isthmus uteri dan di lateral pada lig. latum. Otot dinding uterus tebal dan serabutnya otot polosnya saling silang bercampur dengan jaringan ikat fibroelastis.

Lapisan mukosa langsung melekat pada lapisan otot tanpa ada lapisan submukosa. Mukosa corpus uteri adalah endometrium yang terdiri atas satu lapisan sel-sel kubus bersilia membentuk glandula tubular sederhana yang tenggelam ke dalam lapisan otot. Di bawah epitel ini terdapat stroma jaringan ikat mengandung pembuluh darah dan sel stroma.

Epitel pada canalis cervicis adalah sel-sel kolumner yang membentuk suatu rangkaian percabangan glandula yang rumit. Sekret cervix bersifat mukus alkali yang membentuk plak serviks (cervical plug) bersifat protektif yang mengisi canalis cervicis.

TUBA UTERINA

(TUBA FALLOPI)

Tuba uterina berukuran kira-kira 10 cm (4 inci); terletak pada pinggir bebas lig. latum dan membuka ke cornu uteri. Tuba uterina terbagi menjadi 4 bagian:

1. Infundibulum: berupa ekstremitas berbentuk tonjolan di luar lig. latum dan membuka ke cavitas peritonealis melalui ostium. Mulut infundibulum berbentuk fimbriae dan berada di atas ovarium dimana satu fimbria panjang melekat pada ovarium (fimbria ovarica).
2. Ampulla: lebar, berdinding tipis dan berlekuk.
3. Isthmus: sempit, berdinding tipis dan lurus.
4. Bagian interstitialis: bagian yang menembus dinding uterus.

Struktur

Mulai dari bagian interstitial, tuba uterina diselubungi peritoneum. Di bawahnya terdapat lapisan otot polos serabut longitudinal pada lapisan luar dan serabut sirkuler pada lapisan dalam.

Lapisan mukosa dibentuk oleh sel-sel kolumner, bersilia dan terletak pada lipatan-lipatan longitudinal.

Ovum digerakkan menuju cavitas uteri sepanjang tuba uterina dengan gerakan peristaltik dan sebagian oleh kerja silia.

Aspek Klinis

1. Canalis genitalis pada wanita adalah satu-satunya hubungan langsung peritoneum dari dunia luar dan potensial menjadi jalur untuk terjadinya infeksi misalnya pada infeksi gonorrhea.
2. Ovum yang telah difertilisasi dapat bernidasi (menempel) pada tempat yang bukan semestinya (ektopik), yaitu tempat selain endometrium pada corpus uteri. Jika terjadi di tuba uterina maka disebut sesuai tempatnya misalnya fimbrialis, ampullaris, isthmik, atau interstitialis. Nidasi ektopik tersering terjadi pada ampulla dan sangat jarang terjadi di bagian interstitialis.

Jika embrio ektopik membesar, dapat mengalami abortus ke dalam cavitas peritonealis, atau juga menyebabkan tuba uterina ruptur ke dalam cavitas peritonealis dan sangat jarang dapat terjadi ruptur dalam lig. latum.

OVARIUM

Ovarium berbentuk buah almond dengan panjang 4 cm (1,5 inci), dilekatkan pada bagian belakang lig. latum oleh mesovarium. Ovarium memiliki dua perlekatan yaitu lig. infundibulopelvicum yang dilalui arteri dan vena dan pembuluh limfe dari sisi dinding pelvis, dan lig. ovarii proprium yang berjalan ke cornu uteri.

Hubungan

Ovarium umumnya dijelaskan terletak di sisi dinding pelvis pada fossa ovarica dibatasi oleh a.v. iliaca externa di depannya dan ureter serta a.v. iliaca interna di belakang dan juga mengandung n. obturatorius. Tetapi, ovarium secara nyata bervariasi letaknya dan pada wanita normal sangat sering dijumpai menonjol ke arah kantung Douglas (excavatio rectouterina).

Ovarium mirip testis, berkembang dari tonjolan genitalia kemudian turun ke pelvis. Dengan cara yang sama testis juga demikian, oleh karena itu suplai pembuluh darah dan aliran limfe arahnya berasal dari dinding posterior abdomen.

Perdarahan

Suplai darah dari a. ovarica yang berasal dari aorta pada tingkat a. renalis.

Vena ovarica di sisi kanan mengalirkan darah ke vena cava inferior dan v. renalis sinistra        di        sisi kiri.

Aliran limfe berjalan ke nodus limfatikus aorticus pada tingkat a.v. renalis, mengikuti aturan umum bahwa aliran limfe menyertai aliran vena dari suatu organ.

Suplai saraf berasal dari plexus aorticus (T-10).

Semua struktur di atas masuk ke ovarium melalui lig.infundibulopelvicum.

Struktur

Ovarium memiliki dua (2) lapis jaringan yaitu medulla (dibagian tengah, mengandung jaringan ikat, pembuluh darah dan saraf) dan cortex (bagian tepi, mengandung epitel germinal/cikal bakal ovum dan berisi sel-sel folikel dalam beberapa tingkat pertumbuhan). Ovarium tidak memiliki selubung peritoneum; lapisan serosa berakhir pada perlekatan mesovarium. Perlekatan ini berisi jaringan ikat stroma mengandung folikel dengan variasi tingkat fase perkembangan, folikel De Graaf, corpus luteum dan corpus albicans.

Permukaan ovarium pada kanak-kanak diselubungi sel-sel berbentuk kubus disebut epitel germinal. Folikel primordial diketahui berkembang dalam ovarium pada kehidupan awal fetus dan tidak terjadi diferensiasi. Pada kehidupan dewasa, epitel germinal tidak tampak lagi dan meninggalkan kapsula yang disebut tunica albuginea.

Setelah menopause, ovarium mengecil dan mengkerut; pada usia tua folikel tidak kelihatan lagi.

Fascia Endopelvis dan Ligamenta Pelvica

Fascia pelvis adalah terminologi terapan untuk jaringan ikat dasar pelvis yang menutupi m. levator ani dan m. obturator internus. Fascia endopelvis adalah jaringan extraperitonealis dari uterus (parametrium), vagina, vesica urinaria dan rectum. Dalam fascia endopelvis terdapat tiga jaringan ikat penting yang menyokong viscera pelvis dari dinding pelvis. Ketiga jaringan itu adalah:

1. Lig. cardinale (lig. transversocervicale, atau lig. Mackenrodt’s). Ligamentum ini berjalan di lateral dari cervix uteri dan bagian atas vagina menuju sisi dinding pelvis sepanjang batas perlekatan m. levator ani, disusun atas jaringan ikat fibrosa putih dengan beberapa serabut otot polos dan ditembus pada bagian atasnya oleh uterus.
2. Lig. uterosacralis, yang berjalan ke posterior dari aspek postero-lateral cervix pada tingkat isthmus dan dari fornix lateral vagina profunda menuju lipatan peritoneum uterosacralis pada batas-batas lateral kantung Dauglas. Ligamentum ini dilekatkan ke periosteum di anterior articulatio sacroiliaca dan bagian lateral sacrum bagian ketiga.
3. Fascia pubocervicalis, meluas ke anterior dari lig. cardinale menuju os pubis di sisi-sisi vesica urinaria untuk melakukan fungsi penyokong.

Ketiga ligamentum ini beraksi sebagai penyokong bagi cervix uteri dan tabung vagina, dalam hubungannya dengan otot-otot elastis penting sebagai penahannya yang dilakukan oleh m. levator ani. Jika terjadi prolapsus viscera, ligamenta ini memanjang  (dapat menjadi 15 cm=6 inci) dan beberapa operasi perbaikan harus melibatkan ligamenta ini.

Dua pasang ligamenta yang perlekatannya dari uterus:

1. Lig. latum (lig. broad) merupakan lipatan peritoneum yang menghubungkan batas lateral uterus dengan sisi dinding pelvis pada masing-masing sisi. Uterus dan lig. latum kemudian menyilang dasar pelvis dan membagi menjadi bagian anterior yang berisi vesica urinaria, excavatio vesicouterina, dan bagian posterior yang berisi rectum (kantung Dauglas=excavatio rectouterina).

Lig. latum mengandung:

-          Tuba uterina pada ujung bebasnya

-          Ovarium, dilekatkan oleh mesovarium menuju aspek posterior

-          Lig. teres uteri (round ligament)

-          Lig. ovarii proprium, menyilang dari ovarium menuju cornu uteri

-          a.v. uterina dan cabang-cabang a.v. ovarica

-          Pembuluh limfe dan serabut-serabut saraf

Ureter berjalan ke depan menuju vesica urinaria menuju ke ligamentum ini dan ke lateral menuju fornix lateral vagina.

2. Lig. teres uteri, merupakan pita fibromuskular berjalan dari sudut lateral uterus dalam lapisan lig. latum menuju anulus inguinalis profunda; kemudian melintasi canalis inguinalis menuju labia majora. Lig. teres uteri bersama dengan lig. ovarii proprium ekuivalen dengan gubernaculum testis pada pria dan diperkirakan sebagai jalur gonad wanita, tetapi pada kenyataannya tidak ada desensus ke labia majora (homolog dengan scrotum pada pria).